CONSENSO INFORMATO

Il sottoscritto dott. Romeo Lippi, Psicologo iscritto all’Ordine degli Psicologi del Lazio in data 19/12/2007 n. 15573 ed annotato nell’elenco degli Psicoterapeuti in data 20/10/2014

prima di rendere prestazioni professionali in favore del cliente.
gli/le fornisce le seguenti  informazioni:

• ai sensi dell’art. 1 della legge n. 56/89 istitutiva dell’Ordine degli Psicologi, al fine di rendere le suddette prestazioni potranno essere utilizzati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico;
• lo Psicologo è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, che prevede anche l’obbligo al segreto professionale derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del cliente;

**Natura e Obiettivi della Terapia**:

– Le prestazioni saranno finalizzate alla miglioramento dei sintomi del cliente attraverso psicoterapia e supporto psicologico attraverso strumenti quali la relazione terapeutica, colloqui clinici, e test standardizzati. L’obiettivo è sviluppare un percorso strategico per affrontare le problematiche presentate.

**Modalità di Erogazione**:

• Le sedute si svolgeranno online tramite videochiamate (Whatsapp, Zoom, Skype a scelta del cliente) o telefonate. Specifiche sul trattamento dei dati e sulla privacy saranno fornite e rispettate secondo le normative vigenti.
• la durata complessiva delle prestazioni non è definibile e sarà determinata nel tempo tra professionista e cliente.
• i benefici e gli effetti conseguibili mediante una consulenza psicologica/psicoterapia sono il miglioramento del benessere psicologico e relazionale;
• in qualunque momento lo Psicologo potrà decidere di interrompere la consulenza psicologica per necessità e/o impedimento personale, ovvero per esigenze relative all’efficacia della consulenza stessa, ovvero perché non ritenga più utile la consulenza psicologica per il cliente. Potrà anche consigliare al paziente di avvalersi delle prestazioni di un altro professionista;

**Volontarietà e Diritto di Recesso**:

– Il cliente può interrompere il trattamento in qualsiasi momento. In caso di cessazione, si concorderà un ultimo incontro per la discussione del percorso terapeutico svolto. Se non possibile, verrà fornito un report sintetico delle sedute.

**Costi e Pagamenti**:

– la prestazione è fornita in maniera gratuita. 

**Confidenzialità**:

– Il rispetto del segreto professionale è garantito, salvo casi in cui il cliente fornisca un consenso esplicito per la divulgazione delle informazioni o in presenza di obblighi legali.

**Inefficacia del Trattamento**:

– Qualora il trattamento non risulti efficace, il professionista ne discuterà con il cliente per valutare l’opportunità di modificare l’approccio o interrompere il trattamento.

**Consentimento Dinamico**:

– Questo consenso è soggetto a revisione e aggiornamento, in base all’evoluzione del trattamento e delle condizioni del cliente.

– – il presente consenso sostituisci e aggiorna consensi forniti in precedenza. 

Il Cliente, nel dare il suo consenso dichiara di essere informato sui sopra esposti punti.

E dichiara di aver compreso quanto spiegatogli/le dal professionista e qui sopra riportato e decide a questo punto con piena consapevolezza di avvalersi delle prestazioni professionali del Dott. Romeo Lippi come sopra descritte, accettandone i rischi connessi parimenti sopra descritti.

Dichiara inoltre che fornendo i dati richiesti qui sotto, accetta tali condizioni di tale consenso, e firma tale consenso tramite la fornitura dei dati richiesti qui sotto.

Dr. Romeo Lippi  – Psicologo e Psicoterapeuta –
N° Iscrizione Albo 15573

Via Cardinal de Gambara 27, 01100 Viterbo –
Cellulare: 328.3051918

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